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索 引 號: 008753883/2018-01100 主題分類: 政府辦通知 發布機構: 市政府辦公室
發布日期: 2018-06-01 文號號: 南府辦發[2018]23號 有 效 性: 有效

南充市人民政府辦公室關于印發《南充市城鄉居民大病保險第二輪實施方案》的通知

各縣(市、區)人民政府,市政府有關部門:
  《南充市城鄉居民大病保險第二輪實施方案》已經六屆市政府第39次常務會議審議通過,現印發給你們,請認真組織實施。

  


  南充市人民政府辦公室
  2018年5月28日

  

南充市城鄉居民大病保險第二輪實施方案


  
  按照《南充市人民政府辦公室關于〈南充市城鄉居民大病保險實施方案〉的通知》(南府辦發〔2014〕33號)規定,我市城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)第一輪運行期已結束,為進一步完善我市城鄉居民醫療保障制度,滿足廣大城鄉居民的醫療需求,繼續有效推進大病保險工作,根據《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(川辦發〔2014〕22號)和《四川省人力資源和社會保障廳關于規范做好城鄉居民大病保險工作的通知》(川人社發〔2017〕61號)精神,結合我市實際,特制定我市第二輪大病保險實施方案。
   一、基本原則
   大病保險是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險要堅持“以人為本、統籌安排,政府主導、專業運作,責任共擔、持續發展,因地制宜、機制創新”的原則,引入市場機制,采取向商業保險機構投保大病保險的方式完善包括基本醫療保險、大病保險和重特大疾病醫療救助等在內的多層次醫療保障體系,形成長期穩健運行的長效機制,明顯降低群眾大病費用負擔。
   二、籌資機制
  (一)資金來源。大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中列支。
  (二)籌資標準。大病保險籌資標準由城鄉居民基本醫療保險籌資標準和大病保險籌資比例共同確定,2018年大病保險的籌資標準為城鄉居民基本醫療保險籌資標準的8.0%左右,具體的籌資比例采用統一公開招標的方式確定。合作期限內根據本《實施方案》的相關規定動態調整大病保險籌資標準和籌資比例。
  (三)統籌層次和范圍。我市城鄉居民實行統一的大病保險制度,大病保險以市為統籌單位,全市統一政策,統一組織實施。
   三、保障內容
  (一)保障對象。大病保險保障對象為城鄉居民基本醫療保險的參保人。
  (二)保障范圍。基本醫療保險應按政策規定首先向參保人提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下,對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
  (三)合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用,含基本醫療保險起付線和乙類藥品、部分診療項目先期自付部分。具體包括:在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目規范》及我市基本醫療保險各項相關政策規定的應納入基本醫療保險支付范圍的費用。實行我市按病種收付費的,執行按病種收付費政策的相關規定。
  (四)起付標準。我市大病保險起付標準根據南充市上一年度農村居民人均可支配收入進行動態調整,由市人力資源社會保障局、市財政局共同向社會公布。2018年我市大病保險起付標準為12000元,即在大病保險的一個保單年度內,對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過12000元后,大病保險承辦機構按規定的報銷比例對超過12000元的部分及時按規定給予報銷。
   保單年度為自然年度,即公歷1月1日至12月31日,以出院時間為準。年內參加大病保險的亦按全年度標準繳納保費和全年度口徑計算應納入大病保險報銷范圍的基數。
   大病保險受益人享受大病保險的時間節點與城鄉居民基本醫療保險待遇享受時間節點一致。
  (五)保障水平。大病保險以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,以總體支付比例不低于50%為原則合理確定補償政策。我市大病保險按年度累計合規醫療費用高低分段累進支付,具體分段及支付比例為:1.2—3萬元(含3萬元,下同)報銷50%、3—6萬元報銷60%、6—10萬元報銷70%、10萬元以上報銷80%。隨著籌資能力增強和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險報銷比例。
   大病保險報銷涉及分級診療的,按照《南充市人民政府辦公室關于印發〈南充市鞏固完善分級診療制度建設實施方案〉的通知》(南府辦函〔2017〕100號)執行,即對沒有按照轉診程序就醫的普通病、常見病參保患者(含首次住院簽訂知情同意書的患者)報銷比例在上述報銷比例的基礎上降低10%,同時基本醫療保險報銷降低的10%部分不計入大病保險合規醫療費范圍。
   四、規范管理
  (一)公平競爭,確定承辦主體。市政府通過公開招標確定一家商業保險機構負責承辦全市城鄉居民大病保險工作。招標內容主要包括籌資標準、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費)、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。大病保險合作期限為5年(2018—2022年),到期須重新招標確定大病保險承辦機構。符合條件的商業保險機構依法自愿投標,合理報價,并確保投標材料真實、合法、有效。
  (二)嚴格準入,確保服務質量。根據國家和省出臺的相關準入規定,我市承辦大病保險的商業保險機構必須同時具備以下準入條件:投標人注冊登記地位于南充市行政區域內,并在本市已經設立支公司及以上的市級分支機構,不包括營銷服務部;具有獨立承擔民事責任的能力;具有良好的商業信譽和健全的財務會計制度;具有履行合同所必須的設備和專業技術能力;具有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄;公司日常保險業務經營合規,近三年內未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰;總公司經保監會批準具有開展大病保險業務的資質;總公司批準同意其分支機構開展大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;具有較強的醫療保險專業能力,配備熟悉我市醫保政策,且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍,能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務;同一保險集團只能有一家子公司參與投標;法律、行政法規規定的其他條件。
  (三)規范合同,嚴格遵守約定。中標商業保險機構與市人力資源社會保障局簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,中標大病保險承辦機構以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險。大病保險合作期限內,保險合同一簽5年,若上級及市委市政府對相關政策進行調整,再根據需要簽訂補充合同。大病保險具體籌資標準每年由市人力資源社會保障局、市財政局根據城鄉居民基本醫療保險籌資標準、招標確定的大病保險籌資比例以及上年度大病保險的賠付情況確定并對外公布。大病保險當年實際凈賠付率低于80%時,下一年度下調籌資比例和籌資標準;當年實際凈賠付率為80%—90%(含90%)時,下一年度維持上年籌資標準不變;當年實際凈賠付率超過90%時,方可根據下一年城鄉居民基本醫療保險籌資標準和招標確定的大病保險籌資比例確定籌資標準,且下一年度籌資標準上調幅度不超過9%。若城鄉居民基本醫療保險籌資標準未上漲或上漲幅度低于3%需要調整籌資比例、賠付比例等合同內容時,應經相關行政部門審查同意,報市政府審定后方可調整。
   因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,應嚴格按現行法律法規處理,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。
  (四)建立機制,確保穩定運行。為切實保障參保人實際受益水平,促進大病保險長期穩定運行,大病保險必須遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制大病保險承辦機構盈利率,并對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。我市大病保險的凈賠付率為95%—98%之間,具體比例通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內(含10個百分點)部分的資金結余額,按70%的比例返還城鄉居民醫保基金;實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上部分的資金結余額,全部返還城鄉居民醫保基金;實際凈賠付率高于100%時,在100%—110%之間部分的虧損額由城鄉居民醫保基金分擔50%,超過110%以上部分的虧損額城鄉居民醫保基金不再分擔。
  (五)加強管理,確保資金安全。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法,加強大病保險資金管理。大病保險保費由各城鄉居民醫保經辦機構按半年分兩次劃轉大病保險承辦機構;每年4月底前大病保險承辦機構應完成上年度大病保險收支運行的清理和財務決算工作,并形成書面的“財務報告”報同級人力資源社會保障局、財政局、審計局;6月底前,由市人力資源社會保障局委托會計(審計)事務所完成全市上年度大病保險盈虧分擔結算報告(審計基準日確定為3月31日),應由城鄉居民醫保基金分擔的盈虧按上年度參加大病保險的人數平均分配到各城鄉居民醫保經辦機構,分擔的虧損額在城鄉居民醫保基金中列支。大病保險承辦機構對大病保險保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。
  (六)協同配合,提升服務能力。各縣(市、區)要做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助之間的銜接,加強醫保經辦機構、定點醫療機構與大病保險承辦機構之間的協作配合,完善服務流程,簡化報銷手續,依托基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享。結算報銷時,在基本醫療保險統籌地區內就醫的,定點醫療機構應提供基本醫療保險、大病保險 “一站式”即時結算服務;在異地聯網結算就醫的,醫保經辦機構與大病保險承辦機構應同步進行“一站式”即時結算;在異地就醫未聯網結算的,大病保險承辦機構應確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。
   五、強化監督
  (一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,協同配合,切實保障參保人權益。醫改辦要發揮統籌協調和服務作用,將大病保險作為我市深化醫改的重要內容,確保大病保險與其他醫改任務協同推進。人力資源和社會保障部門要根據《合同法》規定建立履約保證金,要會同保險機構監管部門建立大病保險爭議調解機制。大病保險承辦機構違反合同約定或發生嚴重違規行為,人力資源和社會保障部門要嚴格按照合同約定沒收履約保證金歸入城鄉居民醫保基金,并及時逐級報請市政府在全市范圍內通報,被通報的大病保險承辦機構五年內不得在南充境內參與大病保險投標活動。各級人力資源和社會保障部門要做好基本醫保與大病保險的銜接,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,杜絕少賠、漏賠、濫賠和不及時賠付等現象,督促、考核大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水平,依法維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違約違法行為及時處理。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
  (二)強化對醫療機構的監管和醫療費用的控制。相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對定點醫療機構醫療服務行為和質量的監管。人力資源和社會保障部門要充分發揮大病保險承辦機構控制醫療費用的積極作用,大病保險承辦機構要在人力資源和社會保障部門授權下,依據醫療、醫保和物價政策,通過醫療巡查、駐點駐院、查閱病歷等方式加強定點醫療機構醫療服務事前、事中的監督,對大病保險承辦機構審核的違規醫療費用給予獎勵,獎勵金額按審核的違規醫療費用的10%予以計算,獎勵資金由市、縣財政安排解決。定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范,根據參保人的病情,合理選擇診療項目,合理用藥,嚴格控制目錄外醫療費用,遵守醫療保險制度規定,嚴格執行逐級轉診制度,積極配合大病保險承辦機構的巡查和監控,依法提供相關資料。
  (三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。各地要將與大病保險承辦機構簽訂協議的情況,以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。醫保經辦機構和大病保險承辦機構要設立舉報信箱,公開舉報電話,暢通社會監督渠道。
   六、附則
  (一)本《實施方案》由市人力資源社會保障局、市財政局負責解釋。
  (二)本《實施方案》自2018年1月1日起執行,2022年12月31日終止,有效期5年。《南充市城鄉居民大病保險實施方案》(南府辦發〔2014〕33號)同時廢止。

  

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